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四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表
| 姓 名 | 曾用名 | 性 别 | 民 族 |
（照片） 近期2寸 免冠彩照 |
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| 出生日期 | 出生地 | ||||||||||||||||||||
| 毕业学校及时间 | |||||||||||||||||||||
| 所学专业 | 最后学历（学位） | ||||||||||||||||||||
| 现从事专业 | 专业技术职务 | ||||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | |||||||||||||||||||||
| 申请认定何种教师资格 | 申请任教学科 | ||||||||||||||||||||
| 原取得何种教师资格 | 认定时间 | 认定机构 | 证书编号 | ||||||||||||||||||
| 试讲内容（课程） | |||||||||||||||||||||
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测试项目 |
专 家 评 分 | ||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||||||||||||
| 1 |
实现教学 目的能力 |
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| 2 |
掌握课程教 材内容能力 |
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| 3 |
教学组织 能 力 |
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| 4 |
教学基本 素 养 |
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| 5 | 运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力 | ||||||||||||||||||||
| 6 | 教学效果 | ||||||||||||||||||||
| 专家评分汇总 | |||||||||||||||||||||
| 试讲总平均分 | |||||||||||||||||||||
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教育教学基本素质和能力测试 总 成 绩 |
面试成绩 | 试讲成绩 | ||||||||
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评议组 专家意见 |
学科（专业）评议组组长 （签名盖章） 年 月 日 |
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| 总人数 | 参加人数 | 表 决 意 见 | 备 注 | |||||||
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同 意 人 数 |
不同意人 数 | 弃 权人 数 | ||||||||
| 教师资格专家审查委员会审查意见 |
主任委员 （签名盖章） 公 章 年 月 日 |
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| 总人数 | 参加人数 | 表 决 意 见 | 备 注 | |||||||
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同 意 人 数 |
不同意人 数 | 弃 权人 数 | ||||||||
| 备 注 |
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注：此表双面打印。
