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山东省申请中小学教师资格人员体格检查表

来源： 临邑县教育局
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编  号                       一寸照片
姓  名       
既往病史 肝炎   主检医师意见：
 
 
签名：
结核  
皮肤病  
性传播性疾病  
精神病   本人签名：
其他  
眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见：
 
 
 
 
签名：
左： 左：矫正度数
色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：              
色觉检查图名称：              
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（   ） 黄（   ） 绿（   ） 蓝（   ） 紫（   ）		 检查者
眼病  
内科 血压 /         kpa 检查者 医师意见：
 
 
签名：
发育情况   心脏及血管  
呼吸系统   神经系统  
腹部器官 肝                 脾                  肾
其它  
外科 身高 厘米 体重 千克 颈部   医师意见：
 
 
签名：
皮肤   面部   关节  
脊柱   四肢   检查者
其它  
耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者   医师意见：
 
签名：
嗅觉   检查者  
耳鼻咽喉  
口腔科 唇腭   是否口吃   医师意见：
 
签名：
牙齿 （齿缺失——————+——————）
其它  
胸透 胸部透视 医师意见： 签名：
若胸透异常，则进行胸片检查 检查结果： 医师意见： 签名：
肝功 肝脏功能 医师意见： 签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 医师意见： 签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员） 淋球菌   主检医师意见：
 
 
签名：
梅毒螺旋体  
妇科 滴虫  
外阴阴道假丝酵母菌  
体检结论
 主检医师签名：
年    月    日（医院盖章）		  

　　说明：
　　1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格
　　2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

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